C’è un’impietosa regolarità che caratterizza la sanità italiana e il suo Ssn: il governo annuncia la riforma che trasformerà la sanità pubblica, il ministro firma il proprio decreto, parte la macchina normativa e poi i pronto soccorso restano sovraffollati, l’assistenza domiciliare non decolla, le liste d’attesa non scorrono.
«Il problema non è mai stato scrivere le riforme, quanto renderle esigibili», spiega Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, per cui «sono state definite architetture organizzative anche molto avanzate, ma senza garantire le condizioni per renderle operative: personale, governance e risorse. Il risultato è che alcune riforme sono rimaste lettera morta, mentre altre sono state attuate in modo disomogeneo e incompleto».
Per capire dove siamo oggi bisogna tornare al decennio 2010-2020. In quegli anni, le leggi di stabilità e le manovre di spending review hanno sottratto al Ssn una cifra stimata in circa 37 miliardi di euro. Questo ha indebolito l’intera struttura: meno personale, minori investimenti, ridotta capacità di programmazione.
I danni di quella stagione non si sono esauriti con la fine dei tagli. Come ricorda Cartabellotta, «la coda lunga dei tagli è ancora attiva e condiziona le riforme attuali». Il paradosso è che anche gli anni più recenti, quelli in apparenza di rilancio, nascondono in realtà ulteriori arretramenti. Tra il 2023 e il 2026, il fabbisogno sanitario nazionale (Fsn) è cresciuto in valore assoluto passando dai 125,4 miliardi del 2022 ai 143,1 miliardi del 2026, ma la quota destinata al Fsn in rapporto al Pil si è ridotta dal 6,3 per cento del 2022 a valori intorno al 6 per cento, con previsioni che la portano sotto quella soglia nel 2028. «Cambia l’unità di misura e quelli che sembravano investimenti diventano, di fatto, tagli per 17,5 miliardi», sottolinea Cartabellotta.
Il D.m. 70 del 2015 era, nel disegno, una riforma necessaria: razionalizzare la rete ospedaliera, organizzando le strutture in modo più efficace; concentrare le alte complessità dove esistevano le competenze per i casi più difficili; fissare il limite di tre posti letto per acuti (chi ha un’emergenza o deve operarsi subito) ogni mille abitanti. Il problema, come spiega Cartabellotta, è stato «non accompagnarlo con un rafforzamento adeguato dell’assistenza territoriale». Senza un territorio capace di assorbire la domanda di salute, la razionalizzazione ha solo spostato il peso: ospedali e pronto soccorso sempre più sotto pressione, territorio sempre più fragile. «Non è stata una riforma sbagliata, ma incompleta: si è intervenuti su una gamba del sistema senza rafforzare l’altra», aggiunge il presidente di Gimbe.
Il D.m. 77 avrebbe dovuto correggere quell’errore, costruendo la sanità di prossimità: case di comunità, ospedali di comunità, équipe multiprofessionali, telemedicina, presa in carico delle cronicità. Il Pnrr ci ha messo sopra le risorse, fissando prima 1.350 e poi – dopo la revisione del Piano – 1.038 case di comunità come target europeo. Ma a fine 2025 solo il 45,5 per cento delle strutture aveva attivo almeno un servizio. Quelle con tutti gli 11 servizi obbligatori operativi erano il 16,7 per cento del totale. Quelle con anche il personale medico e infermieristico necessario solo il 3,9 per cento.
Per Cartabellotta, «l’attivazione procede con una lentezza inaccettabile. Pesano i ritardi strutturali, la carenza di personale, soprattutto infermieristico, e il mancato coinvolgimento dei medici di famiglia». Proprio la medicina generale è il nodo che nessuna riforma ha mai davvero affrontato. Al 1 gennaio 2025 la carenza di medici di medicina generale supera le 5.700 unità. La categoria invecchia, i pensionamenti si moltiplicano, i giovani non trovano questo lavoro attrattivo.
In questo scenario arriva il disegno di legge 1825, proposto dall’attuale ministro della Salute Orazio Schillaci. Il testo prevede ospedali di terzo livello (ad alta specialità), un rafforzamento delle reti territoriali, una riforma del ruolo del medico di medicina generale, nuovi strumenti per la cronicità, la salute mentale e la digitalizzazione. Ma la clausola di invarianza finanziaria, ossia l’assenza di risorse aggiuntive, ancora una volta ne limita la portata fin dall’inizio. Gimbe, in audizione al Senato, ha chiesto di ritirarlo e aprire un confronto più ampio, nel perimetro dell’articolo 32 della Costituzione e dei principi della legge che nel 1978 ha istituito il servizio sanitario pubblico: universalità, uguaglianza, equità.
Le conseguenze di questo immobilismo si misurano nelle vite quotidiane: liste d’attesa che si allungano, spesa privata che cresce e quasi un italiano su dieci che nel 2024 ha rinunciato a prestazioni sanitarie. La risposta, secondo Cartabellotta, è una sola: «Rifinanziamento strutturale del Ssn, parallelo a una stagione di riforme di rottura, con obiettivi chiari e misurabili».
